PHIẾU THÔNG TIN

(Quý phụ huynh vui lòng điền thông tin đầy đủ, nộp lại vào ngày 7/9 cho GVCN)

-  Họ và tên học sinh: .......................................Số điện thoại (Cha) hoặc (Mẹ)................. 

-  Lớp: ....................Giới tính:......................Ngày,tháng, năm sinh....................................

-  Nơi đăng ký khai sinh: Số nhà..............Đường........................ Khuvực/Ấp....................

Xã /Phường.............................................Quận /Huyện............. TP/ Tỉnh......................

-  Nơi đăng ký hộ khẩu: Số nhà..............Đường........................ Khuvực/Ấp....................

Xã /Phường.............................................Quận /Huyện............. TP/ Tỉnh......................

-  Chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu Bảo hiểm Y tế năm 2020 theo ghi chú dưới:...................................................................................................................................

Ghi chú:

-         Học sinh tại trường được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo Công văn 4516/SYT-NVY ngày 24 tháng 12 năm 2019 cụ thể như sau:

-         + Bệnh viện tim mạch, Bệnh viện y học cổ truyền TPCT, Bệnh viện quốc tế phương châu, BV 121.

-         + Riêng Bệnh viện đại học y dược nếu học sinh năm 2019 có tham gia rồi thì tiếp tục gia hạn lại được (chỉ áp dụng đối với phường An Khánh).

-         + 13 trạm y tế quận Ninh Kiều

-         + Các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn thành phố Cần Thơ.

-         + Học sinh ở các tỉnh khác và học sinh không đăng ký nơi khám bệnh. Trường sẽ đăng ký nơi khám bệnh ở Bệnh viện tim mạch hoặc BV 121.

Ngày         tháng        năm 2020

                 Phụ huynh

         (Ký tên)

Tải phiếu thông tin tại đây